Técnicas especiales de fisioterapia: Estiramientos

ESTIRAMIENTOS MUSCULO-TENDINOSOS

COMPONENTES

Componente contráctil: fibra muscular.
Componente elástico paralelo: tejido conjuntivo, (misios).
Componente elástico en serie: tendón.

DEFINICIÓN

Estiramientos musculares, tenomusculares, miotendinosos, stretching…

Conjunto de técnicas de cinesiterapia, que van a poner a las estructuras músculo-conjuntivas en posiciones alongadas o alargadas para mantener o mejorar su extensibilidad y elasticidad.

CONCEPTOS

1. Flexibilidad.

Un cuerpo es flexible cuando es capaz de doblarse sin romperse. Este doblarse a nivel corporal se realiza a través de las articulaciones.

2. Extensibilidad.

Capacidad de algunos cuerpos de aumentar su tamaño, cuando se aplica una fuerza externa o interna (chicle).

Esta propiedad la tienen en mayor o menor medida el tejido muscular y conjuntivo.

3. Elasticidad.

Propiedad de los cuerpos por la que son capaces de recuperar su forma original después de ser deformado (goma).

TEJIDO CONJUNTIVO

Constituye el 30% de la masa total. Compuesto por:

1. Células.

Fibroblastos, macrófagos, fibrositos…

2. Sustancia fundamental amorfa.

En forma de gel, es el principal lubricante entre las fibras de tejido conjuntivo. El componente hídrico es de gran importancia para mantener la elasticidad y resistencia a la tracción (60-70% de agua).

A mayor hidratación = menos lesiones

3. Fibras.

3.1 Colágenas:

-Presentan gran resistencia a la tensión, son poco extensibles aunque son elásticas.

-Compuestas por fibras y microfibrillas. Las fibras colágenas están compuestas por una glucoproteína denominada colágeno, (tipos; I, II, III).

-La molécula de colágeno está compuesta por 3 cadenas peptídicas enrolladas en hélice, dos de ellas iguales y otra diferente entre las que hay uniones llamadas; enlaces cruzados.

-Los enlaces también están entre las fibrillas y las fibras de colágeno y son los que dan resistencia a la tensión de estiramiento:

-A mayores enlaces cruzados: mayor resistencia.

-A mayor movilización: menos enlaces cruzados.

-Las fibras de colágeno se estiran un 10% de su longitud inicial.

3.2 Elásticas:

-Compuestas por elastina

-Son más extensibles y elásticas que las anteriores

-Pueden estirarse hasta el 150% respecto a su estado inicial

3.3. Reticulares:

-Fibras más delgadas que las anteriores, compuestas por reticulita (tipo colágeno III).

TIPOS DE TEJIDO CONJUNTIVO

1) Laxo.

-Equilibrio entre células, fibras y sustancia fundamental.

-Se encuentra en las envolturas de los vasos sanguíneos, linfáticos, endomisio, perimisio, epimisio y fascia superficial.

-Es viscoelástico y extensible.

2) Denso.

-Mayor proporción de fibras respecto a células y sustancia fundamental.

-Viscoelástico, menos extensible y más resistente a la tracción.

-Según su disposición puede ser: irregular o regular.

Irregular:

-Las fibras colágenas forman una trama tridimensional.

-Resistente a la tracción en cualquier dirección.

-Se encuentra en el periostio, duramadre, vainas tendinosas y nerviosas.

Regular:

-De haces paralelos:

· Fibras paralelas entre sí.

· Se encuentran en ligamentos (toscamente paralelas, no exactamente paralelo) y tendones (paralelismo más perfecto).

-De haces entrecruzados:

· Paralelas, pero se superponen en varios planos variando la orientación de un plano a otro.

· Se encuentra en la aponeurosis.

TENDONES

-Transmisores de fuerza.

-Están compuestos por fascículos de haces ondulados de fibras colágenas

-Su estiramiento se realiza hasta que desaparecen las ondulaciones y la estructura helicoidal, aquí está al límite de su extensibilidad.

LIGAMENTOS

-Estabilizadores articulares.

-Formado por tejido conjuntivo denso regular.

-Mayor cantidad de fibras elásticas.

-Más extensibles que los tendones, menos resistentes a la tracción.

FASCIAS

-Formadas por tejido conjuntivo laxo o denso.

-Una superficial y otra profunda (más fibrosa).

TEJIDO MUSCULAR

-Compuesto por células musculares o fibras musculares conformadas por:

o Sarcolema o membrana plasmática rodeada por el endomisio.

o Sarcoplasma o citoplasma.

o Orgánulos celulares (mitocondrias, aparato de Golgi, núcleos, retículo sarcoplásmico…).

o Sustancia (mioglobina, glucógeno…).

o Miofibrillas.

MIOFIBRILLAS

-Zonas oscuras (banda A) y claras (banda I) sucesivas.

-Banda A:

o Zona central más clara (zona AH) y una zona AI a cada lado.

o Zona AH: línea M.

-Banda I:

Línea central: línea Z.

El sarcómero es la unidad contráctil de la miofibrilla.
Es el espacio comprendido entre 2 líneas Z contiguas.
Está formado por una banda A y 2 mitades a cada lado de banda I.
Los miofilamentos están compuestos por:

La actina (fino) y miosina (grueso). Otras proteínas: tropomiosina, troponina, proteína CAP Z, alfa actina, titina, nebulina…

Contracción:

Deslizamiento de actina y miosina.
Las líneas Z se acercan por disminuir la longitud del sarcómero hasta un 65% del tamaño en reposo.

Estiramientos:

El sarcómero aumenta su longitud hasta un solo 50% más.

PROPIEDADES MUSCULARES

Contractilidad.

Capacidad de acortarse el tejido muscular como respuesta a un estímulo adecuado.

Tipos de contracción:

- Isométrica o estática (fza muscular = fza externa) no hay variación de longitud.

- Anisométrica o dinámica.

- Concéntrica

- Excéntrica

- Isocinética (velocidad de contracción o angular constante).

Elasticidad.

- La viscoelasticidad hace que el músculo funcione como un amortiguador.

- A mayor fuerza de estiramiento, mayor resistencia al estiramiento.

- Aumenta la eficacia del trabajo muscular: porque la energía que se acumula en el estiramiento se suma a la siguiente contracción.

Excitabilidad

Es la propiedad del tejido muscular para responder o reaccionar ante un estímulo (eléctrico, nervioso, químico, mecánico) produciéndose la contracción.

TIPOS DE FIBRAS MUSCULARES

Fibras tipo I

- Rojas.

- Contracción lenta.

- Metabolismo aeróbico (oxidativo).

- Gran red capilar.

- Resistentes a la fatiga.

Fibras tipo II

- Blancas.

- Contracción rápida.

- Metabolismo anaeróbico (glucolítico).

- Poca red capilar.

- Poca resistencia a la fatiga.

- Pueden ser:

- Tipo IIb.

- Tipo IIa (sus características están entre I y IIb).

- Tipo IIC (sus características están entre I y IIa).

Según el entrenamiento si es de potencia o de resistencia, pueden surgir las diferentes modificaciones:

Tipo IIc: tipo I o en tipo IIa.
Tipo IIa y IIb pueden transformarse entre sí.

-Músculos tónicos o posturales: tipo I.

-Músculos fásicos o del movimiento: tipo II.

LIMITACIONES DEL ALARGAMIENTO DEL MÚSCULO

1) Fisiológicas.

La propia estructura del sarcómero ya que a partir de una longitud de estiramiento (3,6 u) se rompe.
El tejido conjuntivo que envuelve al músculo (endomisio, perimisio, epimisio). Si no fuera por este tejido el sarcómero podría aumentar 50-60% su longitud.
El envejecimiento:

Disminuye las propiedades elásticas del tejido muscular debido a la disminución de las fibras musculares, donde su espacio es ocupado por tejido conjuntivo.
Disminuye la elasticidad del tejido conjuntivo, por aumento de enlaces cruzados, calcificaciones y fragmentación de fibras.

2) Patológicas

Desequilibrios musculares inadecuados entre agonistas y antagonistas (la hipertonía de un grupo muscular limita su alargamiento).
Disminución de las propiedades viscoelásticas del tejido conjuntivo y muscular postlesionables (después de un período prolongado de inmovilización).

Efectos negativos de la inmovilidad:

Disminución de la elasticidad del tejido conjuntivo; por la disminución de su contenido en agua y aumento de los enlaces cruzados.
Acortamiento de las estructuras músculo-tendinosos.
Atrofia muscular con aumento del tiempo.
Tejido conjuntivo.
Disminución de los planos de deslizamientos superficiales y profundos.
Disminución del flujo y retorno sanguíneo.
Disminución de las sensaciones y sentido kinestésico.

MECANISMOS NEUROFISIOLÓGICOS DEL MÚSCULO

Husos neuromusculares.

Son mecanoreceptores (fibras) repartidos en el interior del músculo, denominadas “fibras intrafusales”.

2 tipos:

- De saco nuclear: 2-3 por huso: los núcleos están en el centro.

- De cadena nuclear: 3-9 por huso, alineados en la zona central.

Inervación.

- Motora: motoneuronas y responsables de la contracción.

- Sensorial: tipo Ia o primarias y tipo II o secundarias, que informan de la longitud y velocidad de cambios de longitud.

Reflejo miotático: contracción del músculo agonista e inhibición del antagonista debido a un estiramiento rápido de un grupo muscular. Sirve para proteger al músculo de lesiones.

Órganos tendinosos de Golgi

- Es un mecanoreceptor sensorial encapsulado que se encuentra en la unión musculotendinosa y en el cuerpo del tendón.

- Inervación: fibras tipo Ib.

- Responsables del reflejo miotático inverso o inhibición recíproca: cuando se percibe demasiada tensión se activa el reflejo miotático inverso que consiste en relajación del agonista y contracción del antagonista (para quitar tensión a ese músculo). Mecanismo de defensa para evitar lesiones musculotendinosas. También reparte el trabajo muscular por igual en las diferentes fibras.

Ambos reflejos, se producen a nivel medular.

Después de una contracción isométrica se produce lo que se conoce como fase de inhibición o periodo refractario postisométrico debido a:

Estimulación de los órganos tendinosos de Golgi sensibles, tanto a los estiramientos como a las contracciones.
La contracción isométrica disminuye el flujo de impulsos aferentes desde el huso muscular, lo que facilita el estiramiento.
Con la contracción isométrica del músculo previamente estirado, la tensión total es la suma de la propia contracción y del estiramiento. En el período de relajación de la contracción se produce una disminución de la tensión percibida por los propioceptores lo que permite una mayor facilidad en la progresión del estiramiento.

- Inervación recíproca:

-Mecanismo neurofisiológico por el que cuando un grupo muscular agonista se contrae, se produce la inhibición de los antagonistas.

- Es necesario para que los movimientos se realicen de forma coordinada.

BIOMECÁNICA DEL ESTIRAMIENTO

Para mejorar la extensibilidad de los tejidos musculares y conectivos, hay que traccionar de la unidad miotendinosa en conjunto (goma elástica por ejemplo).
Si a este cordón lo mantenemos fijo por uno de sus extremos y al otro le aplicamos una fuerza de tracción constante:

Aumenta su longitud y se deforma: fuerza de tracción mayor que fuerza interna.
Fuerza de tracción menor que fuerza interna: recupera su forma inicial, se acorta.
Fuerza de tracción = fuerza interna: no se deforma.

CURVA TRACCIÓN – ELONGACIÓN

Si estudiamos el componente dinámico sometido a una fuerza de tracción, podemos diseñar una curva (tracción – elongación).
Primera fase o elástica: en cuanto la tensión cesa, el cuerpo vuelve a su longitud original, a esto se le llama deformación elástica.

Si la tracción sigue aumentando, entramos en la fase de reorganización molecular, que es el inicio de la Segunda fase o plástica: al cesar la fuerza no recupera su forma original, hay cierto grado de deformación a lo que se conoce como deformación plástica.

Si seguimos aumentando la tracción, entramos en la fase de ruptura, primero parcial y luego total. Nosotros con el estiramiento no intentamos provocar roturas parciales ni totales. Si buscamos en un acortamiento patológico crear una reorganización molecular en las sesiones de estiramiento.

MODELO BIOMECÁNICO DE HILL

Zona central contráctil de tejido muscular se llama: componente contráctil, CC.
Paralelamente se dispone el componente elástico en paralelo y se llama: componente elástico en paralelo, CEP, (endomisio, perimisio, epimisio).
A ambos extremos encontramos el componente elástico en serie y se llama: componente elástico en serie, CES, (tejido conjuntivo).

CC más extensible que el CEP

CEP más extensible que el CES

Cuando sometemos a una tracción, observamos un alargamiento casi exclusivamente del CC.
La fuerza de reacción es menor que la fuerza externa.
Cuando se igualan ambas fuerzas, cesará el alargamiento, y a partir de aquí, si seguimos estirando podemos implicar al CES.

MANTENIMIENTO Y/O MEJORA DE LA EXTENSIBILIDAD

1) Mantenimiento

Si no se solicita regularmente la elongación, disminuiremos la elasticidad y extensibilidad. Por lo que solicitar regularmente al límite superior de la fase elástica (fase plástica) permite mantener las propiedades viscoelásticas.
Cuanto menor sea la velocidad de aplicación, mayor y más fácil será la elongación.
La repetición de estímulos provoca fricciones internas aumentando la temperatura y mejorando la elasticidad.
Solo cuando el componente de tracción es muy importante incidirá en la parte tendinosa pasando primero por el CC y por el CEP.
Para poder llegar al componente elástico en serie, tenemos un riesgo de lesión.
¿Cómo hacerlo?:

Si hacemos que el componente contráctil sea más rígido, llegaremos antes al CES.
Por lo que podemos solicitar una previa contracción para que incida en la unión musculotendinosa y el tendón.

2) Mejora

Podemos considerar que hemos llegado al final de la fase elástica cuando la persona refiere sensación de tirantez que empieza a ser incómoda pero que no hay dolor.
A partir de aquí vamos a aumentar de forma muy lenta y breve el estiramiento y estaremos en fase plástica.

3) Factores a tener en cuenta

Intensidad de la tracción.
Progresión de la fuerza de tracción.
Mantenimiento en el tiempo.
Localización del esfuerzo de tracción.
Calentamiento de la zona implicada.

MODALIDADES DE ESTIRAMIENTO

1) Dinámicos o balísticos.

2) Estáticos pasivos.

3) Postisométricos o contracción – relajación – estiramiento.

4) Contracción – relajación – contracción de antagonistas.

5) Estáticos con tensión activa.

6) Estáticos con tensión pasiva.

7) Con vapororefrigeración.

8) Con electroestimulación (interferenciales).

DINÁMICOS O BALÍSTICOS

También se les llama: cinéticos, isotónicos o rápidos.

Están basados en movimientos de balanceo y rebote rítmicos que van forzando a las estructuras tratadas hasta llegar a amplitudes máximas.

Existe la posibilidad del autoestiramiento balístico y estiramiento pasivo balístico.

Están en desuso por:

· El tejido que se somete no tiene tiempo de adaptación a la solicitación que supone este estiramiento.

· La energía que se aplica por unidad de tiempo es muy alta.

· Se producen momentos angulares muy grandes con la inercia del movimiento.

· Es muy fácil provocar el reflejo miotático.

ESTÁTICOS PASIVOS

El esfuerzo de tracción es externo.
Lo realiza el terapeuta.

- Fases:

1) Lenta y progresivamente llevamos a la estructura a máxima elongación hasta encontrar una primera barrera motriz (1ª fuerza interna que te frena la progresión).

2) El paciente nota una tensión no dolorosa manteniendo entre 6 y 30 segundos, te ayuda la tensión del paciente.

3) Avanzamos hasta una siguiente barrera motriz y repetimos otra vez el punto anterior.

Superar 3 barreras, también puede realizarse como un autoestiramiento.

Resultado: el músculo queda relajado (no ha de hacerse antes de empezar el deporte).

No se realiza: cuando haya una actividad física posterior.

Si se realiza: después de una actividad física o postcompetición.

Bases neurofisiológicas:

- Estimulación del órgano tendinoso de Golgi.

- No estimulación del huso.

- Inciden en CC y CEP.

- No inciden o inciden muy poco en CES y unión musculotendinosa.

POSTISOMÉTRICOS

El estiramiento va precedido de una contracción isométrica del músculo diana.

Esta contracción se puede producir pidiendo:

Que el paciente lleve el segmento hacia el rango acortado, y se lo impedimos: contracción-relajación-estiramiento. Por ejemplo: llevo el bíceps hasta donde me deja, pongo resistencia (contracción), le suelto (relajación) y estiramiento.
Que el paciente no nos deje llevar la extremidad hacia el rango alargado: mantenimiento-relajación-estiramiento. Se suele realizar esta opción cuando existe dolor. Por ejemplo: llevo hasta donde pueda, “impide que te mueva” (mantenimiento), suelta (relajación) y estiramiento.

- Proceso:

1) Llevamos al músculo a la elongación hasta la barrera motriz (sensación de tirantez intensa interna pero no dolorosa).

2) Pedimos contracción isométrica (2 opciones anteriores): 3-7 segundos, suelen ser 5.

3) Solicitamos que relaje, esperamos 5 segundos y progresamos en el estiramiento hasta nueva barrera motriz.

4) Repetimos ciclos 3-4 veces (se suelen hacer 3 ciclos).

La fase de inhibición o período refractario que se produce después de una contracción isométrica.

La no generación del reflejo miotático (la progresión se hace muy lentamente).

Inciden:

- En el componente contráctil y en el componente elástico en paralelo.

- En el componente elástico en serie y en la unión musculotendinosa no incide tanto, aunque más que los pasivos.

- Ni los estáticos pasivos ni los postisométricos son precompetición pero si hubiera que elegir serían los postisométricos.

- El músculo queda mejor preparado para una posterior actividad, que los pasivos, pero tampoco es muy aconsejado para antes de un esfuerzo o una competición.

CONTRACCIÓN–RELAJACIÓN–CONTRACCIÓN DE ANTAGONISTAS

Pedimos al paciente la elongación del músculo diana mediante la contracción de los antagonistas.
Posteriormente, pedimos la contracción gradual, y no máxima que resistimos, del grupo muscular diana sin que exista desplazamiento (es una contracción isométrica de aprox. 5 seg.). 3-7 seg.
Le pedimos que relaje y que contraiga los antagonistas.
Nosotros no reforzamos el estiramiento, los guiamos con tomas adecuadas.
El estiramiento es controlado por el paciente.
Se repite de 3 a 5 veces.

Ejemplo: bíceps acortado, que extiende el codo y mientras hace esto se relaja el bíceps mientras se contrae el tríceps. Al principio contracción de antagonistas hasta barrera, relajas, contraes el músculo diana, relajas y contraes antagonista.

- Bases neurofisiológicas:

- Inervación recíproca (contraigo un músculo y relajo antagonista).

- Fase refractaria postisométrica.

- No estimulación de los husos musculares.

- Incide:

-En el tejido muscular principalmente en el CC y CEP.

- En menor proporción en el componente elástico en serie y la unión músculo-tendinosa.

-La musculatura queda mejor preparada que con los anteriores para una actividad posterior sin que esto signifique que sea el tipo de estiramiento idóneo pre-competición.

ESTÁTICOS ACTIVOS

Son realizados por el propio paciente pero dirigidos por el fisioterapeuta

- Biomecánica:

- El concepto de punto fijo y punto móvil debe tenerlos claros el paciente.

- Trabajo del sistema agonista-antagonista.

-Utilización de movimientos rotacionales (3 planos):

· Por la propia histología del tejido conjuntivo.

· Múltiples tipos de uniones músculo-tendinosas.

· La unión de los tendones a los huesos (diagonales).

· La dirección de los músculos (diagonal y oblicua) de las propias fibras musculares.

-Tracción del segmento que vamos a estirar en la adecuada dirección, para aumentar la sensación de estiramiento (sensación de tensión).

- Tener en cuenta a la columna, sobre todo a la zona lumbar en los estiramientos de los MMII.

- Pueden ser: con tensión pasiva y con tensión activa.

ESTÁTICOS ACTIVOS CON TENSIÓN PASIVA

Comenzamos desde la relajación gracias a los antagonistas y musculatura alejada del músculo diana.
Llegamos a la posición del estiramiento de forma lenta, y concentrándonos en la zona que queremos alongar, mantenemos durante unos 10 segundos notando una sensación de estiramiento máximo subdoloroso.
Después se realiza un retorno conducido y no relajado durante 4-6 segundos a la posición de partida.
Podemos repetirlo 3 veces.
Puede producir fatiga y agujetas.

-Incide:

- En el componente contráctil y elástico en paralelo

- Bases neurofisiológicas:

-Estimular los órganos de Golgi y no estimulación de los husos neuromusculares.

-El resultado es una musculatura relajada y no preparada para una actividad posterior.

ESTÁTICOS ACTIVOS CON TENSIÓN ACTIVA

Realizamos una contracción isométrica previa y comenzamos el estiramiento, donde la contracción isométrica se convierte en excéntrica.
Se realiza en amplitudes medias.
La duración es de 6-8 segundos (contamos al percibir la tensión).
Realizamos un retorno conducido y no relajado durante 4-6 segundos
Solo se repiten una vez.

- Incide:

- En el tejido conjuntivo en serie (tendón) y la unión musculotendinosa.

Provoca un aumento de temperatura en la zona lo que mejora la viscoelasticidad.

El músculo queda preparado para esfuerzos posteriores (es la zona donde se provocan más lesiones).

Es el estiramiento precompetición.

VAPORORREFRIGERACIÓN

· Empleamos un criopulverizador.

· Paciente en posición cómoda.

· Realizamos un estiramiento estático pasivo en músculo diana hasta barrera motriz.

· Aplicamos el pulverizador a 35-45 cm. de la piel (aprox. 40 cm.) con un ángulo de inclinación de 30º, longitudinalmente a las fibras desde origen a inserción (no vaivén) pulverizando sin vaivén.

· Intentamos sobrepasar estas zonas (origen e inserción).

· La duración de la aplicación es de 2 segundos.

· Durante la aplicación o después de ella, progresamos en el estiramiento.

· Repetimos 3 veces.

· Calentar al músculo si queremos seguir con el estiramiento.

· Durante el tratamiento y días posteriores no podemos forzar a los músculos tratados.

- Mecanismo de acción:

S.e basan en la interrupción del círculo dolor y el espasmo reflejo por vía neurógena, produciendo inhibición a nivel medular (Control Gate).

Se utiliza en puntos gatillo.

FACTORES A TENER EN CUENTA EN LOS ESTIRAMIENTOS

1) Realizar una valoración previa del sujeto objeto del estiramiento.

2) Explicar al paciente lo que pretendes y enseñarle lo que tienes que hacer.

3) El paciente tiene que concentrarse en las estructuras que se están estirando y en la tensión producida.

4) Regla del no dolor. Aunque son molestos.

5) Realización lenta y progresiva para no activar el reflejo miotático y también para acomodarnos a la viscoelasticidad.

6) Las contracciones que se solicitan al paciente no tienen que ser del 100 % ni deben prolongarse en el tiempo para no provocar situaciones de isquemia muscular.

7) Respetar siempre la barrera motriz.

8) No debemos mantener las fases de estiramiento durante mucho tiempo.

9) Respetar ejes y planos de movimiento.

OBJETIVOS

Preventivos (entrenamiento).
Terapéuticos.

EFECTOS

Mejoran las sensaciones y el sentido kinestésico (sentido del movimiento) de las regiones percibidas.
Antiálgicas.
Mejoran planos de deslizamiento profundos (epimisio, perimisio, endomisiio, tendones, vainas tendinosas).
Mejoran los planos de deslizamiento superficiales.
Pueden aumentar las amplitudes articulares.
Producen calor local que mejoran las condiciones plásticas del colágeno.
Mejoran la musculatura atrofiada y debilitada.
Mejoran el flujo vascular y linfático.
Mejoran la sinergia agonista-antagonista.
Son estimulantes en sujetos asténicos, (sensación de cansancio crónico) y 3ª edad.
Mejoran las estructuras responsables de la laxitud articular.
Mejoran la concentración mental.

INDICACIONES

Después de inmovilizaciones, reposos prolongados, posiciones profesionales prolongadas… (posiciones mantenidas en el tiempo).
Reeducación postraumática y postquirúrgica. Recidivas lesionales músculo-tendinosas.
Agujetas, contracturas y molestias postesfuerzo.
Adherencias intra e intermusculares. Retracciones músculo-tendinosas y hematomas cronificados.
Quemaduras en fase no aguda, cicatrices retráctiles.
Preparación para el esfuerzo y recuperación de la extensibilidad tras el esfuerzo.
Alteraciones del retorno venoso y edemas locales.
Aumentar y mejorar las capacidades locales.

CONTRAINDICACIONES

Fracturas óseas, musculares, tendinosas, aponeuróticas y ligamentosas recientes.
Hematomas recientes.
Procesos inflamatorios e infecciosos agudos.
Enfermedades musculares congénitas (miopatías).
Procesos que cursan con fiebre.
Heridas y cicatrices recientes.
Prótesis articulares (en grandes amplitudes).