INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN
1. “Método de reeducación funcional que se basa en estímulos periféricos destinados a integrar un segmento corporal diana en actividades de carácter automático y/o reflejo”
2. “Reeducación que se basa en la mejora, elaboración y/o adquisición de programas sensitivo motores destinados a recuperar la función y/o prevenir la recidiva de la lesión”.
La reeducación utiliza modalidades plurisensoriales que se organizan según las distintas jerarquías en función de los ejercicios propuestos, estimulando de forma específica los receptores propioceptivos, directamente implicados en la estatestesia y quinestésia.
PROPIOCEPTOR
-Órgano sensorial localizado especialmente en músculos, tendones, ligamentos y cápsulas articulares, cuya estimulación se debe a la actividad mecánica de cualquiera de dichas estructuras
-Órganos que nos proporcionan información acerca de la posición de una determinada parte del cuerpo en el espacio, en un instante dado
OBJETIVOS
Reeducar al sistema propioceptivo utilizando estímulos que desencadenen una actividad en los propioceptores, a través de los exteroceptores cutáneos, visuales y auditivos
Podemos decir que existen 2 objetivos generales en el tratamiento con R.S.P.M:
1. Terapéutico: Reeducación propiamente dicha, en la que reeducaremos todas las estructuras lesionadas
2. Prevención: Educación para prevenir la recidiva y mejorar la función
PARTE TEÓRICA DE LA PRÁCTICA
1. Recuperación de la movilidad (no siempre hay que empezar con esta fase con todos los P, depende de cómo este en la evaluación)
-Los receptores articulares sobre todo están activos en amplitudes articulares extremas y apenas en amplitudes medias (se pueden estimular los de la capsulas, músculos, pero los articulares solo en extremas)
-Si queremos recuperar la actividad sensorial tendremos que recuperar la máxima amplitud articular
2. Mejora del tiempo de reacción muscular (o mejora de la velocidad de reacción muscular)
-Se intenta recuperar la capacidad del músculo para reaccionar lo más rápidamente posible cuando se produce el mecanismo de lesión
-Músculos protectores de la lesión (protegen del mecanismo lesional, los que hacen el movimiento contrario
*Por ejemplo: LLE tobillo: músculos protectores: peroneos que son eversores
-En el principio del tratamiento trabajaremos en: CADENA CINÉTICA ABIERTA, SIN CARGA Y SIN GRANDES RESISTENCIAS (entrena la velocidad de respuesta). Las resistencias: simplemente estímulos para que el músculo reacciones
-El fisioterapeuta intentara reproducir la lesión, con el objetivo de generar estrategias de respuesta por parte del paciente, en contra del mecanismo lesional (sin llegar a los límites máximos).Esta mejora en el tiempo de reacción muscular la conseguiremos trabajando la información en el ámbito perceptivo, para que la respuesta sea lo más eficaz y rápida posible
-Formas de trabajar la velocidad de respuesta:
*Estimulando determinados receptores sensitivos (exteroceptores)
*Trabajando sobre la toma de decisiones (ojos abiertos y cerrados)
*Aprendiendo a utilizar la musculatura correcta (evitar que haya compensaciones)
3. Mejorar las características de la reacción
-En esta etapa se emplean aparatos así como ejercicios para estimular tanto la calidad (movimiento correcto), como la cantidad (fuerza muscular que evita el mecanismo lesional) de la respuesta muscular: entrenamos la fuerza en esta fase
4. Trabajo con cadenas cinéticas cerradas
-Comenzaremos a trabajar con carga parcial de la zona lesionada: aumentar la protección de la recidiva de la lesión
-A partir de un apoyo estable se comienza a desequilibrar al sujeto para que trabaje sus reacciones de equilibrio manteniendo su centro de gravedad dentro de su base de sustentación
-Tenemos que integrar la estructura afectada en las reacciones de equilibrio
4. Trabajo con carga total en un plano estable
Tendremos en cuenta estos criterios de progresión, que siempre se reproducirán en el mecanismo lesional:
-Sujeto manteniéndose solo
-Realización del ejercicio con los ojos abiertos
-Realización del ejercicio con los ojos cerrados
-Aplicando desequilibrios tanto
-Con brazos de palanca más o menos largos
-Con solicitaciones más o menos intensas
5. Trabajo con carga total en un plano relativamente inestable (planos blandos)
-Se trabaja con planos relativamente inestables como son: espumas, pelotas de gomaespuma, tenis, colchonetas
-Ejercicios de equilibración, de solicitación, ojos abiertos, cerrados
-Consiste en ir dificultando los ejercicios para una mejora progresiva en la recuperación funcional
-En esta etapa se somete al paciente a estímulos con brazos de palanca más largos. Con brazos de palanca más largos se entrena más la coordinación.
*Por ejemplo: esguince de tobillo: solicitaciones a nivel de la cadera (brazos de palanca largos). Y con brazos de palanca cortos entrenan más resistencia o fuerza de la articulación
6. Trabajo con carga en un plano inestable
-Se utiliza todo tipo de planos inestables (Böhler, Freeman)
-El paciente debe guardar en primer lugar el equilibrio sin solicitación ninguna: primero con carga parcial (que se sujete a algún lado) y 2º con carga total
-Posteriormente vamos añadiendo solicitaciones: que cierre los ojos, que coja un balón que le tiras, que atienda a los dedos de tu mano, que desequilibren de forma que la dificultad va aumentando progresivamente
7. Actividades acrobáticas más o menos deportivas
-En esta etapa se pone fin a la reeducación de una lesión: los no deportistas acabarían en la etapa 7
-Se piensa que cuando un paciente puede realizar ejercicios acrobáticos en planos inestables, podremos evitar la recidiva
-Realidad es que un caso común: persona inestable, en plano estable
-Tendremos que enseñar al paciente ejercicios complementarios cómo:
*Reequilibración en los planos estables: realizando ejercicios con trabajos excéntricos de amortiguación (saltos).
*MMII suelen trabajar en excéntrico
*Reeducar al paciente con calzado, sobre todo al final de la reeducación: con calzado hay receptores de tacto y de presión que están menos activos que cuando vas descalzo
*Realizar ejercicios de huida: cambios de dirección a intensidad alta
*Ejercicios de caída controlada ante el mecanismo de lesión
*Ejercicios dirigidos a los receptores del tacto y de la presión cutánea: se trabajan desde el inicio de la reeducación)
ETAPAS DE PROPIOCEPCIÓN (RSPM) PARA ESGUINCE DE LIGAMENTO LATERAL EXTERNO DE TOBILLO
1. Toma de contacto (48 horas y depende de la evolución del paciente)- receptores de piel y capsular
1.1. Roce superficial: Para estimular los receptores del tacto sin despegarse de la piel del paciente .Movilidad, manos uniformes. Nos sirve para mejorar la sensibilidad al tacto y disminuir la sensibilidad dolorosa, no levantar las manos. Adaptamos nuestras manos a las irregularidades del tobillo.
1.2. Presiones periarticulares: estimulamos receptores de presión, presiones por toda la zona, presión con toda la mano, también sirve para mejorar el retorno circulatorio. Presiones por todo el pie. Podemos ir alternando presiones y roces superficiales, mejora la sensibilidad del tacto y la disminución del dolor
1.3. Fricción superficial+cinesiterapia pasiva global en recorrido no doloroso: estimulamos receptores superficiales de la piel, ponemos en tensión la piel, toma sobre bordes del pie y hacemos fricciones transversales provocando la ABD y ADU y movimientos provocando flexión plantar y dorsal colocando una mano en el dorso y otra por debajo del tendón calcáneo. Fricción antero-posterior o antero-lateral según el movimiento que se quiera realizar
1.4. Maniobra oval del drenaje: paciente en decúbito prono, pies por fuera de la camilla y esta a la altura del tercio medio del fémur
a. Hacemos una presión mantenida en el calcáneo durante tres segundos
b.Presión deslizante hasta cabeza de los metas
c.Vuelvo a hacer una presión mantenida en la cabeza de los metas de tres segundos, coloco el pie en flexión dorsal sobre mi muslo
d.Con la punta de los dedos de la mano interna hacemos un peinado por el dorso del pie hasta llegar a la raíz del pie
e. Formamos un anillo con las dos manos por debajo de los maléolos, y con las dos manos unidas en cara posterior y anterior (depende de la pierna del paciente), hacemos una presión deslizando de forma lenta y profunda hasta la zona inguinal, se baja de forma lenta con un roce superficial. La maniobra tiene que durar como mínimo 8 segundos para dar tiempo al llenado de los vasos, y volvemos a empezar. El número de repeticiones de la maniobra depende del edema que tengamos
2. Recuperación de la movilidad (capsulares)-receptores de la piel y tacto: 48-72 horas
2.1. Cocienciación de la posición crítica sin carga: llevar el pie hasta la posición que le provoca dolor
2.2. Ir a tocar mi dedo: paciente va a realizar movimientos activos sin que se dé cuenta puesto que va a estar pendiente de tocar mi dedo. Trabajamos todos los movimientos del pie pero sin provocar dolor, trabajamos el movimiento de eversión (que es contrario al mecanismo lesional). Si pongo el dedo muy lejos del pie del paciente esté va a compensar con rodillas y caderas, para que no compense pongo mi dedo pulgar e índice por encima del tobillo sin tocar para que le sirva de guía
2.3. Huir de mi dedo: intento tocar y el pie del paciente tiene que huir de mi dedo
2.4. Ir en sentido en el que toco: toco su pie y tiene que ir en ese sentido
2.5. Ir en sentido contrario al que todo: toco su pie y tiene que ir en sentido contrario al que toco
2.6. Mantener el contacto: toco tres segundos, el paciente memoriza y vuelvo a tocar en el sitio que quiera generar movimiento, y le digo al paciente que mantenga siempre ese tacto inicial (si es mayor se aleja y si es menor se acerca). Posteriormente cambiaré a la otra cara maleolar, dorso del pie y planta
2.7. Mantener el contacto y la superficie: mantengo una tabla sobre mi abdomen para colocar el pie del paciente sobre ella (punta del pie, planta, talón, borde lateral). Con rodilla en flexión o bien con rodilla flexionada, lo que hace que tenga que coordinar tres articulaciones: cadera, rodilla y tobillo. Tengo que evitar movimientos exagerados. Pido al paciente que mantenga el contacto con la tabla y yo la muevo (la acerco, me alejo, derecha e izquierda pero nunca deberé aumentar la presión
· Los receptores articulares están sobre todos activos en amplitudes articulares extremas. Para recuperar la actividad sensorial tendremos que recuperar la máxima amplitud articular
3. Receptores de la piel: presión 48-72 horas (movimientos activos)
3.1. Mantener la presión: presiono y realizo una contracción isométrica y que mantenga
3.2. Aumentar la presión: presiono durante 3 segundos, el paciente se tiene que quedar con esa presión y le digo que tiene que mantener esa presión. Si presiono más se relaja y si presiono menos se acerca
3.3. Conservar superficie: con la tabla presiono sobre su pie y el tiene que mantener el contacto y yo muevo la tabla (puedo jugar con la punta del pie, talón, borde lateral del pie)
3.4. Conservar superficie y presión: contacto con la tabla y ahora tiene que mantener la presión, yo me alejo, me desplazo. Ya son movimientos más finos, mantenemos superficie y presión
3.5. Solicitaciones en el plano de contacto: mantenga la superficie de la tabla. Le empujo en tibia y en peroné para que pierda el contacto y el paciente tiene que mantener el contacto con la tabla aguantando los empujes. Trabamos la coordinación con rodillas flexionadas
4. Receptores articulares y musculares: golpes y estiramientos. Solicitaciones directas 48-72 horas
En esta fase se emplean aparatos, asi como ejercicios para estimular tanto la calidad, como la cantidad de la respuesta muscular. Actuamos preferentemente sobre los husos neuromusculares.
Cadena Cinética Abierta
4.1. Golpeos: actuamos preferentemente sobre los husos neuromusculares para que se produzca la contracción adecuada, queremos que se produzca una reacción rápida de la musculatura de la lesión. A nivel del pie le doy golpes y reacciona con una contracción en sentido contrario, porque al dar el golpe se produce una elongación y por activación se contrae en sentido contrario. Toma por encima del maléolo, tobillo fuera de la camilla y le doy un golpe y se produce contracción en sentido contrario, golpeo cara interna del pie y contrae peroneos (cadena cinética abierta)
4.2. Empujes: provoco un reflejo de estiramiento y seguido una contracción rápida (ojos abiertos, ojos cerrados, lento, rápido)
4.3. Coactivación 
: queremos regular la contracción del músculo con la información del huso que se colocará correctamente. Realizo una pequeña presión y el paciente hace una contracción isométrica, el huso está contraído por lo que está activado (está acortado). Después doy un empuje rápido y quito la mano por lo que el paciente contrae en sentido contrario a mi empuje (empezamos con vigilancia del huso)
: queremos regular la contracción del músculo con la información del huso que se colocará correctamente. Realizo una pequeña presión y el paciente hace una contracción isométrica, el huso está contraído por lo que está activado (está acortado). Después doy un empuje rápido y quito la mano por lo que el paciente contrae en sentido contrario a mi empuje (empezamos con vigilancia del huso) 4.4. Lento-Lento: toma en cara lateral del pie, fijo y el realiza un isométrico de peroneos, cuando disminuyo la presión el disminuye la contracción de éstos. Trabajamos sólo los agonistas, el huso informa y regula la fuerza
4.5. Lento-Rápido: empujo lentamente y quito rápido, huso reacciona rápidamente, trabaja agonistas cuando pongo resistencias y cuando quito la mano rápidamente trabaja los antagonistas. Puedo avisar o no cuando vaya a retirar la mano, si cierra los ojos mejorara la funcionalidad de los husos
4.6. Estabilidad rítmica (agonista-antagonista): aplico resistencia en peroneo, realiza un isométrico de peroneo (agonista) y sin relajar cambio la toma a la tibia y realiza un isométrico del tibial posterior (antagonista) y sin relajar cambio, es decir, lo realizo varias veces. Se utiliza para dar estabilidad articular
4.7. Coordinación agonista-antagonista: isométrico y pido al paciente cuando suelte que mantenga la posición de contracción antagonista
Cadena Cinética Cerrada
Vamos a seguir las mismas fases. Paciente en supino con cadera y rodilla en flexión y planta del pie apoyada en la camilla. Los empujes los hago en la tibia o peroné con palanca corta o larga y que mantenga el contacto con la camilla. Empujes desde la tibia para estimular los músculos que provocan la lesión. Estiro los peroneos
5. Integración receptores piel y musculares: presiones tangenciales 72-96 horas
Esta fase solos nos sirve para rehabilitar el pie, estimulamos receptores para la marcha, presiones, sobre todo en la planta del pie con el fin de reeducar la marcha. “Reproducción artificial de la marcha”: paciente con el pie en descarga pierde la agilidad, receptores de la marcha inactivos, en esta fase los activaremos
El paciente se colocara en decúbito supino con el pie por fuera de la camilla y el fisioterapeuta a los pies del paciente
1. Empezamos con unas presiones tangenciales en el talón, desplazo la piel hacia atrás y el paciente hace flexión dorsal
2. Presiones en el borde lateral del pie, por debajo del quinto meta y el paciente va en sentido contrario por lo que realizará pronación
3. Presión cabeza del primer meta hacia la flexión dorsal y el paciente en sentido contrario hará una flexión plantar
4. Presión en la punta de la primera falange hacia extensión y el movimiento que hará el paciente será el contrario, flexión del primer dedo
6. Trabajo en carga sobre superficies estables
6.1. Concienciación de la posición crítica en posición lesional: posición en la cual se produce la lesión
6.2. Estímulos directos: empezamos con la tabla con la cual ejerceremos una presión sobre su pie. Me muevo sin perder el contacto con la superficie del pie y de la tabla. Podemos dar golpes, empujes (todas las fases que hemos visto en cadena cinética cerrada)
6.3. Iniciación estímulos indirectos (implento): igual, mantengo la presión con la tabla, paciente con cadera y rodilla flexionadas y los empujes, golpeos, los hago en la rodilla con palanca larga, trabajamos varias articulaciones
6.4. Equilibrio sin solicitaciones: paciente en decúbito supino, pedimos que levante el culo y la pierna contraria a la lesión, nos encontramos con una carga parcial en cadena cinética cerrada sobre la pierna a tratar y realizamos de nuevo el trabajo de golpeo, empuje
6.5. Solicitaciones musculares y articulares directas e indirectas: en bipedestación con una esponja en el lado sano, y carga parcial con la pierna afecta, hacemos solicitaciones directas e indirectas, empujes, golpes, brazo corto o largo. Todo esto se realizará en cadena cinética cerrada
6.6. De carga incompleta a carga completa del lado lesionado (PESO): de forma progresiva pasamos a carga completa, apoyo monopodal, apoyo monopodal con apoyo total en la planta del pie, y realizamos golpes, empujes, coactivación ��-�� también en cadena cinética cerrada
6.7. De apoyo total a apoyo parcial (SUPERFICIE): apoyo total con talón, punta del pie, borde externa en apoyo monopodal
6.8. De brazos de palanca de cortos a largos: en equilibrio trabajamos brazos de palanca largos, empujes desde el hombro, se complica más aún si se flexiona la rodilla
6.9. De velocidad lenta a rápida: solicitaciones más o menos rápidas
6.10. De ojos abiertos y cerrados
6.11. De amplitudes pequeñas a amplitudes mayores: me separo y que toque me dedo, apoyo monopodal
6.12. Imprementos con juego de pelota: tiro la pelota
· Tener sentido común e ir dificultando la tarea a medida que le paciente mejor
7. Estrategias de evitación-prevención
COMPLETAR. Son ejercicios dirigidos a los receptores del tacto y de la presión cutáneo (se trabaja desde el inicio de la reeducación). De lo que se trata es de evitar volver a hacernos una lesión de ligamento lateral externo
7.1. Concienciación de la posición crítica en posición lesional: se pone el pie sobre una camilla y reproduzco el movimiento, apoyándolo sobre el borde externo del pie y hay que hacer conciencia del estiramiento y posición de la musculatura
7.2. Concienciación de la superficie y del peso: en esa posición de paso, se transfiere el peso de los brazos (apoyados en la camilla) al pie y voy cambiando. De esta manera tomo conciencia y si noto esa tensión me dejo caer para evitar la lesión
7.3. Trabajo de feedforward: anticipación al esguince
7.4.Modificación y transferencia del apoyo: si noto esta tensión el mecanismo para evitarlo es enseñar al paciente lo que tiene que hacer, si noto que me estoy torciendo el tobillo, hay que doblar la rodilla rápidamente, y paso a la otra pierna por delante para transferir el peso. Eso hay que repetirlo muchas veces
7.5. Reproducción controlada del mecanismo lesional
8. Trabajo en carga sobre superficies ligeramente inestables
Se trabaja con planos relativamente inestables como son espumas, pelotas gomaespuma, tenis, colchonetas… Ejercicios de desequilibrio, de solicitación, ojos abiertos, ojos cerrados. Lo iremos dificultando progresivamente, con brazos de palanca más largos
-Empezaremos a trabajar de forma progresiva. Subiéndonos a los platos con los dos pies trabajaremos el equilibrio (podemos hacer solicitaciones). Con el plato de Freeman colocamos dos pelotas de tenis en el lado externo (esguince) y una en el lado interno y con apoyo monopodal pedimos que mantenga el equilibrio (dos pelotas para evitar que haya más movimiento). Le pedio solicitaciones, empujes, golpeos, coactivación ��-��, brazo de palanca corto,largo,ojos abiertos o cerrados, le puedo tirar pelotas para que las coja, que pase de apoyo total a parcial (punta, talón, lateral), que vaya de amplitudes pequeñas a grandes
-Cambiaremos las pelotas (dos pelotas en el lado bueno y una en el lado del esguince) para aumentar el rango de movimiento, y haríamos otra vez todas las solicitaciones
-Plato de Böhler con dos pelotas en el lado afecto y una en el lado bueno y pedimos las mismas solicitaciones que antes y a continuación se colocará al contrario, dos pelotas en el lado bueno y una sola en el lado malo
-También lo podemos hacer con el talón encima de una pelota de tenis (empezamos con blandas) y pedimos solicitaciones igual. Sentado en un banco con el monopatín en los pies y se le pedirá que desplace el monopatín de izquierda a derecha
Las fases que se seguirán en todo esto serán:
8.1. Böhler y Freeman con pelotas de tenis, gomaespuma, colchoneta
8.2. Estímulos directos
8.3. Trabajo con implemento: desequilibrios indirectos
8.4. Equilibrio sin solicitaciones
8.5. Solicitaciones musculares y articulares directas e indirectas
8.6. De cargo incompleta a carga completa del lado lesionado: PESO
8.7. De apoyo total a apoyo parcial: SUPERFICIAL
8.8. De brazos de palanca de cortos a largos
8.9. De velocidad lenta a rápida
8.10. De ojos abiertos y cerrados
8.11. De amplitudes pequeñas a amplitudes mayores
9. Trabajo en carga sobre superficies inestables. Trabajo con implemento
-Balón de reeducación:
*Sentado en el balón con los dos pies en el suelo, el paciente tiene que mantener el equilibrio, brazos abiertos o cruzados y se pueden cerrar los ojos. Iremos de más fácil a más difícil
*El siguiente paso es que el paciente vaya moviéndose hacia delante y hacia atrás (flexión-extensión), lateralmente izquierda-derecha, círculos
*Solicitaciones nuestras la paciente, tócame, empujes, lanzándole objetos para que lo coja, de forma progresiva sin saltarnos fases en cada aparato. Si no es capaz de mantener el equilibrio, no puedo empujarlo
*Luego intentamos quitarle el balón al paciente, yo tiro y él tiene que aguantar, se irá aumentando el trabajo del paciente, al final de cada fase cierra los ojos
-Ponerse de pie y colocar el pie malo encima de la pelota, apoyo monopodal de la pierna buena y le pido que mueva la pelota, con el borde externo, giros, le tiro objetos, puedo empujar al paciente pero que siempre mantenga el contacto con la pelota, que empuje el balón mientras yo intento quitárselo
-Volver a sentarse con apoyo monopodal de la pierna afectada y mantenga el equilibrio, sirve para el tobillo, rodilla, cadera, una vez capaz de mantener el equilibrio con brazos abiertos o cruzados, ojos cerrados, tiro objetos, le hago empujes, le intento quitar el balón y que mantenga la posición
-Apoyo monopodal de nuevo con el pie afectado, el bueno sobre la pelota, rodilla ligeramente flexionada para que haya propiocepción de rodilla, sino estaría bloqueada en extensión para mantener el equilibrio. Mover el balón con la buena y realizar solicitaciones
-Con el plato de Freeman se empezará con apoyo bipodal y acabaré con apoyo monopodal (misma dinámica que con el balón)
Las fases que seguiremos serán iguales que las anteriores pero en esta ocasión se realizaran con más utensilios (Böhler, Freeman, balón de reeducación, monopatines, taburetes giratorios y balones pequeños)
10. Desplazamientos, saltos, ejercicios acrobáticos y reintroducción a la actividad
-Saltos (priometria), reeducación del miembro inferior: reeducarlo trabajando contracciones excéntricas haciendo talón, punta. Saltos sobre el sitio cayendo sobre la punta del pie y saltar sobre la pierna afectada, cayendo sobre la punta
-Utilizamos un banco, nos subimos y saltamos con los dos pies y caemos sobre la punta de los dos pies
-Cuando ya se es capaz de saltar con los dos pies saltaremos con los dos pies y al caer apoyaremos con la punta del pie del pie afecto, al principio se podrá colocar una colchoneta
-Siguiente fase salto hacia arriba con el pie bueno y cargo sobre punta del pie malo
-Por último se saltará con el pie malo y caeremos sobre este, e incluso se puede volver a saltar de nuevo una vez ya haya saltado. Con esto hemos reeducado el salto con un trabajo en excéntrico
-Después se iniciaría de nuevo a la actividad de la vida diaria o bien deportiva
Las fases serían:
10.1. Desplazamientos
10.2. Cambios de ritmo y dirección
10.3. Saltos
10.4. Actividad cotidiana o deportiva
